Ric Jones

San Cristóbal de las Casas é uma simpática cidade no sul do México, no estado de Chiapas, um dos estados mais pobres do país. Em suas casas coloridas habitam mais de 150 mil habitantes, em sua maioria de descendência maia, onde é comum escutar o dialeto Tzotzil nas ruas, entre mercadores, passantes ou taxistas. Nas avenidas principais ainda encontramos pôsteres, cartazes, t-shirts e cartões postais com o comandante Marcos, herói da revolução zapatista que em 1994 tomou a cidade sob controle. Sua proximidade com a Guatemala produz uma mistura interessante de tipos físicos, vestuário, cultura e sonoridades lingüísticas, ao mesmo tempo em que desnuda um problema social relativo à imigração, que mesmo aos mexicanos é um assunto desconfortável. Acostumados a ser a ponta “pobre” e discriminada nos embates de fronteira com o “Big Brother” do norte, na sua divisa mais ao sul ocorre o inverso: São os guatemaltecos que se queixam de arbitrariedades, ao serem considerados invasores em busca de empregos para alimentar suas famílias. Disputam com os chiapatecos os poucos empregos e cada centímetro das praças apinhadas de artesãos. “Infelizmente em nosso “zócalo” (praça central e centro de encontro social das cidades mexicanas) estamos cheios de guatemaltecos vendendo as suas artesanias. Não é justo para nós. Eles que vendam na sua terra, e deixem o México para nós!”, disse-me o motorista de táxi, mal escondendo o seu preconceito.

Pois esta bela cidade com suas casas coloridas e suas igrejas albergou o I Congresso Internacional de Parteria e Humanização do Nascimento - Nacer y Renacer, que contou com mais de 350 participantes e palestrantes de vários países, como México, Estados Unidos, Brasil, Uruguai, Espanha e Guatemala, entre outros.

Sendo esta a quinta vez que visitava o México para participar de encontros sobre humanização do nascimento os palestrantes já eram meus velhos conhecidos. Alguns participantes mexicanos eu também reconheci de outros encontros, assim como fiquei feliz ao reencontrar as parteiras da Guatemala, com seus lindos vestidos coloridos, tão tímidas quanto tagarelas.

Tudo parecia demonstrar que mais uma vez iríamos os estabelecer um encontro transcultural de aprendizado e troca de experiências, assim como tantos que eu já havia participado em anos anteriores. Nestes encontros o que se procura é a aventura da troca de saberes, que estabelece uma via dupla na corrente do conhecimento: de um lado os saberes tradicionais construídos por milhares de anos de experiência e “hands on“; do outro, o saber técnico e científico que com sua visão analítica desvenda o camuflado nos confins das células e tecidos. Entretanto, aparte da alegria do convívio e do renovar dos conhecimentos, este encontro reservara um claro divisor de águas, uma mudança de entendimento que eu preferiria não ter encontrado.

Logo no primeiro dia ela se apresentou e segurou fortemente a minha mão. Olhou-me nos olhos como que a procurar uma lembrança e me disse “Você não se lembra de mim, mas eu assisti a uma aula sua na Case (Case Western Reserve University - Cleveland) há alguns anos. Eu era aluna de Robbie (Davis-Floyd) numa cadeira de antropologia, e cursava o “college”. Depois disso fui cursar medicina em Berkley, Califórnia. Estou aqui porque vou cursas a residência de obstetrícia quando me formar dentro de um ano, e estou fazendo um estudo sobre as parteiras tradicionais do México“. Olhou para o lado para encontrar o sorriso de Robbie e arrematou: “Uma fruta nunca cai longe do pé, certo?”

Marcela Smid é seu nome. Nascida na extinta Tchecoslováquia e radicada desde cedo nos Estados Unidos, filha de um matemático e de uma dentista, ela passou o último ano entrevistando parteiras tradicionais e conversando com autoridades médicas para compreender o que pode ser feito para auxiliar o mundo da parteria mexicana. Infelizmente o que ela encontrou não parece ser muito estimulante. Mais do que isso, sua pesquisa demonstrou que a parteria mexicana está em crise, e que apenas uma tomada de posição corajosa poderia devolver a esperança para um barco que se aproxima do iceberg.

Depois de algumas horas de conversa fui convidado por ela a assistir a sua exposição. Nela Marcela expõe a ferida aberta da realidade da parteria mexicana. Demonstrando preocupação, nos falou que, apesar das parteiras tradicionais ainda atenderem 10% dos partos no país, este número vem decrescendo de forma consistente desde o ano 2000. Em algumas regiões os partos atendidos pelas parteiras tradicionais chegam a 25-50% do total, mas no estado de Morelos, perto do DF (Cidade do México) o numero de atendimentos por comadronas caiu de forma dramática. Quando da primeira vez que lá estive em 2002, este número era de 28%, e hoje não chega a 10% das assistências ao parto. As razões são complexas, diversas e interagem entre si, mas o programa mexicano de atenção ao parto gratuito no sistema de saúde, bastando para isso que a gestante realize cinco consultas de pré-natal através do sistema governamental, é um dos fatores mais implicados. Além disso, a parteria mexicana carece de renovação: poucas são as novas alunas que se inscrevem nos cursos da CASA (Curso de treinamento de parteiras profissionais de San Miguel de Allende) ou que fazem a formação de LEOS (Licenciadas em Obstetrícia), pois estas carreiras parecem não ser tão atrativas em um mercado que se encolhe. A entrada governamental na questão do parto, apesar de ser um ato digno de elogios ao trazer para o sistema público mulheres que antes eram alijadas dele, pode desferir um golpe muito forte para a parteria mexicana, assim como para os saberes tradicionais guardados por ela.

O famoso artigo de Robbie sobre o transporte de gestantes para hospitais públicos foi obviamente trazido à tona. Em uma publicação de 2003 “Home Birth Emergencies in the USA and Mexico: The Trouble with Transport” (Social Science & Medicine Volume 56, Issue 9, May 2003, Pages 1911-1931) Robbie descreve os problemas relativos ao transporte de pacientes para centros hospitalares de maior complexidade, tanto nos centros urbanos americanos quanto nas regiões remotas do México. Neste artigo Robbie demonstra que sem um sistema ágil e eficiente de transporte é impossível às parteiras conseguirem uma atenção que possa oferecer segurança às suas pacientes. Segundo Robbie,

“Quando uma parteria transporta uma cliente para o hospital, ela traz conhecimentos específicos prévios que podem ser vitais para o sucesso do tratamento desta mulher pelo sistema médico. Entretanto, a cultura da biomedicina em geral tende a desreconhecer ou não entender como válidos os conhecimentos da parteria. As tensões e disfunções que as vezes ocorrem são representadas nas histórias de transporte contadas pelas parteiras, as quais identifico como um gênero de narrativa e analiso para mostrar como a reprodução pode se tornar desnecessariamente torta e disfuncional quando domínios de conhecimento entram em conflito e estruturas de poder existentes asseguram que apenas uma forma de saber vai contar.”

Neste artigo ela fala das desarticulações e fraturas existentes nos encontros entre médicos e parteiras quando o choque de suas experiências específicas se faz presente num caso de transferência hospitalar. É neste ponto que Marcela Smid, reconhecendo a importância da manutenção do “continuum of care“, estabelece seu ponto.

Em seu trabalho ela ressalta que existe uma vinculação “quebrada” pelo rechaço do sistema médico à presença das parteiras nos hospitais, e completa pela falta de reconhecimento dos médicos de um conhecimento ancestral resguardado por estas. É o conceito de “conhecimento autoritativo” de Brigit Jordan, que nos afirma que para que um conhecimento se torne dominante precisa desmerecer ou aniquilar os outros conhecimentos. As barreiras apontadas por Marcela, baseadas no trabalho de Robbie, são econômicas, culturais, lingüísticas e geográficas, impedindo que o fluxo de assistência possa se manter sem uma quebra de continuidade. Sua proposta vai se assentar na possibilidade de que a parteira, ao ingressar no sistema médico na eventualidade de um transporte, muito mais do que ser recebida possa ser congregada na equipe de atenção.

Van Roosmalen propôs que as parteiras pudessem ser incorporadas como doulas nos hospitais públicos, mantendo o suporte às suas pacientes sem ferir as suscetibilidades e responsabilidades da equipe médica assistente. Com esta medida - transformar as parteiras em doulas quando da ocorrência de um transporte - ela pretende uma “melhoria do acesso à atenção qualificada, diminuição de custos e melhoria da experiência para a mãe e seu bebê“.

Surge, entretanto, um problema: poderão as parteiras abrir mão de uma autoridade milenar, calcada sobre um saber tradicional, para assistirem - em silêncio e se interferir - o trabalho de profissionais em um hospital? Serão elas capazes de engolir em seco o desmerecimento de suas capacidades e o seu rebaixamento à auxiliares de mulheres (doulas) sem qualquer responsabilidade sobre a assistência ao nascimento? Esta é a pergunta que deixou a todos inquietos.

Muitas das manifestações foram no sentido de dizer que este tipo de proposta colocaria fim à parteria, pois cortaria fundo no orgulho e na autonomia destas assistentes de parto. Tal atitude seria vista pelas parteiras como uma afronta, e algumas talvez se negassem a entrar nos hospitais porque lá seriam recebidas, mas consideradas incompetentes para realizar as tarefas que realizam há décadas. O que se percebeu nas manifestações foi certa indignação pela idéia de fazer com que o modelo das parteiras, que repousa na independência e na autonomia, fosse “domesticado” pelo sistema, impedindo-o de se manifestar, abafado e amordaçado pelo avassalador domínio biomédico contemporâneo. Pode-se facilmente entender as razões pelas quais muitas parteiras rejeitaram alergicamente esta estratégia.

Entretanto, existe outra forma de ver este problema e esta proposta. O índice de cesarianas no México é alarmante; os números oficiais falam de uma taxa nacional de 46%, com resultados semelhantes aos que se encontram no Brasil relativos ao setor privado e de seguro saúde. A cidade de Monterrey é citada como um exemplo internacional do descalabro e da falta de critério na realização de cesarianas. O índice desta cirurgia no setor privado da cidade atinge os mesmos vergonhosos 90% que podemos encontrar em muitos hospitais privados no nosso país. Ao mesmo tempo as parteiras mais velhas estão morrendo, sem que consigamos uma reposição. As mulheres estão entrando pelo programa “Seguro Popular” (aquele que oferece partos gratuitos se cinco consultas forem realizadas no pré-natal) dentro do sistema hospitalar, onde a qualidade de atenção é considerada muito baixa, especialmente para as populações mais pobres do México. O decréscimo nos partos atendidos por parteiras representa claramente uma “homogeneização”, a perda de diversidade cultural e o lento desaparecimento de um “idioma”, de uma forma específica de compreender a mulher e seus ciclos. Assim como os dialetos do México tendem ao lento desaparecimento pelo domínio do espanhol, a parteria também parece seguir o mesmo caminho pelo domínio de um modelo tecnocrático.

A idéia de oferecer um papel acessório para as parteiras tradicionais na assistência hospitalar pode servir como uma possível integração à elas dentro do sistema, e não mais fora dele. Mesmo que isso possa significar um desmerecimento às suas habilidades de cuidar autonomamente do nascimento humano, a evidência deste muro separando os saberes é tão clara que acredito não haver alternativa que não passe pelo diálogo entre estes pontos distantes do espectro de assistência. A entrada das parteiras no ambiente hospitalar como doulas pode oferecer o diálogo entre a experiência e a tecnologia, que pode beneficiar a ambos, parteiras tradicionais e médicos. Mesmo que não seja o mundo ideal de valorização do modelo de parteria esta pode ser tornar uma estratégia válida para manter este paradigma de atenção à mulher vivo e atuante.

Infelizmente a idéia de estabelecer e estimular este contato recebeu algumas resistências importantes por parte de parteiras. Mesmo diante da evidência do rápido desaparecimento do trabalho das comadronas mexicanas, ainda sobrevive um discurso orgulhoso e despregado da realidade. Importantes líderes das parteiras ainda mantêm uma postura de soberba, num essencialismo que não tem mais sentido diante dos problemas enfrentados para a sobrevivência deste paradigma.

Muitas parteiras exibem seus currículos com nítida altivez. Seus partos são contabilizados em múltiplos de mil (da mesma forma como alguns médicos fazem), para falar de uma experiência quase nunca comprovada objetivamente, mas sempre assumida como verdadeira. Falam de uma parteria pouco profissional (no sentido econômico) e cheia de glórias. Arrancam lágrimas de nossos olhos ao contar de sua dedicação ao trabalho e do amor que nutrem pelas mulheres, mas não falam das óbvias falhas que existem num sistema baseado no aprendizado direto com outra parteira. Seus discursos são cheios de palavras de ordem e nostalgia, mas carecem de propostas viáveis para salvar um modelo que está desaparecendo.

Algumas vozes importantes da parteria insistem no modelo de aprendizado direto. Esse é uma característica muito clara de algumas lideranças, e me parece carecer de uma profundidade ideológica que vise à preservação do modelo, ao reservar-se apenas a valorizar a experiência individual de algumas profissionais. Por mais que possamos admitir a importância do aprendizado direto e informal, ele está fadado a desaparecer, da mesma maneira como ocorreu com todas as outras profissões, sugadas pelo sistema educacional formal. Não me parece possível imaginar que algo diferente possa ocorrer com a parteria.

As mesmas forças que desembocaram na alternativa da sexualidade para a manutenção da vida operam na formação dos profissionais das diferentes especialidades humanas. A reprodução sexual facilita a produção de novas variabilidades em organismos que se encontram com freqüentes desafios do meio ambiente (Wenda Trevathan, Human Birth - Foundations of Human Behavior, Aldine de Gruitier - N. York, 1897). Por esta razão ela se sobrepôs à cissiparidade (divisão celular simples) no curso do processo de evolução. As parteiras tradicionais resultam de um processo de clonagem das suas mestras, o que lhes oferece um treinamento por contigüidade por vezes intenso, mas carente de variabilidade. As parteiras assim formadas aprendem as virtudes, mas mantêm os defeitos de suas mentoras. A universalidade da aprendizagem, mesmo com o custo da especialização e fragmentação do saber, produz uma maior disseminação do conhecimento entre vários atores, da mesma forma que a reprodução sexuada oferece a mistura adequada para a diversificação genética, que protege as espécies contra as desgraças e tragédias que o meio ambiente nos expõe. Inserir a parteria no ensino formal é um destino inquestionável, pois que além das virtudes apontadas acima, pode oferecer um sistema de controle social sobre o trabalho destas profissionais, através de conselhos e sindicatos. O fim da parteria por aprendizado direto, como ainda é o padrão em muitos lugares pobres do mundo, é inevitável. Ocorreu o mesmo com os médicos, os engenheiros, os advogados e os marceneiros. Temos, entretanto, o dever de resguardar as parteiras tradicionais existentes e protegê-las, ao mesmo tempo em que investimos numa formação profissional consistente, forte e centrada em princípios humanistas.

Infelizmente não foi esta a tônica que assisti no congresso. Ainda preocupadas com a glorificação essencialista da parteria, em contraposição à “frieza e insensibilidade” dos médicos, as parteiras podem estar perdendo o trem da história. Ao negar a necessidade de entrar no “mundo de verdade” através da profissionalização, entregam-se aos rituais de nostalgia e busca do “passado perfeito”, procurando resgatar um reconhecimento que não tem mais espaço num mundo de complexidade crescente. Para combater a barbárie da obstetrícia intervencionista acenam com a pureza e o romantismo ingênuo, sem perceber que a realidade ao seu redor mudou, e não oferece mais lugar para visões distantes do mundo real.

Marcela me olhava com olhos de compaixão. Também ela aprendeu a amar as parteiras e entender-lhes o drama. No palco as parteiras e antropólogas se perfilavam para falar do “futuro do nascimento”. Olhávamos para fósseis vivos de um mundo onde o nascimento ainda era tratado como algo domiciliar, carinhoso, caloroso e inserido nos desígnios da natureza. Esperei em vão que alguém cortasse fundo na carne, que colocasse o dedo na ferida, que fizesse doer, para que dessa dor surgisse uma esperança. Não foi dessa vez. Preferiram continuar a exaltação da parteria e das profissionais dedicadas, amorosas e desveladas. Cantamos mais uma vez a música nostálgica do “mundo maravilhoso que se perdeu”, sem nos darmos conta de que esta é a rotina da natureza: aqueles que não se adaptam fenecem, morrem, dando lugar a uma espécie mais adaptada e, portanto, mais forte.

Enquanto as lindas parteiras enchiam nossos corações com histórias de vida e dedicação à mulher, eu olhava para Marcela com tristeza e uma dor surda no coração. Quem vai avisar a elas que a cidade está sendo bombardeada enquanto se deliciam no banquete da nostalgia?

Ric